本主題所有回覆

Re: [討論] 開過子宮肌瘤 若要生產 算非自願剖腹嗎?

Insurance

[懷孕] 開過子宮肌瘤,醫生建議剖腹產
Re: [討論] 蒙太極的回應...
Re: [討論] 蒙太極的回應...
RE: [討論] 蒙太極食品 包裝/標示/保存/衛生有疑慮
Re: [情報] 請不要姑息這些唯利是圖的第四台業者!!!!
Re: [情報] 請不要姑息這些唯利是圖的第四台業者!!!!
看板
:Insurance
發表者
:JoseH
一個觀念,荷西認為應該釐清一下: 剖腹產之理賠要件,並非"自願"或"非自願",而是必須符合條款"表列"的相關情況才有賠 這種觀念的誤解,恐怕來自過多的保險從業宣稱:"只要非自願就有賠" 但實際上真是如此嗎? 最常見的糾紛情況,便是前胎剖腹產,次胎醫生建議因安全考量而必須做剖腹產, 醫生建議的,顯然不是"自願",但是這個情況是不賠的。 ※ 引述《beriaura (beriaura)》之銘言: : ※ 引述《ck2oliver (oliver)》之銘言: : : 有一個生產問題想請教: : : 目前太太有一份幾年前保的遠雄rsj實支實付 2單位 保額12萬 : : (嗯....我當年上來做功課的時候 根本沒有雙實支這招 所以大家都建議買兩倍....) : : 去年開子宮肌瘤摘除術時 有理賠實支實付手術與病房差額 : : 今年產檢時 醫生表示之前有做過子宮肌瘤摘除 一定要用剖腹生產 : : 想請問 : : 1.因去年做過子宮肌瘤摘除 所以今年生產要用剖腹 : : 這樣算『非自願剖腹』嗎? : 醫生表示,因之前子宮肌瘤摘除因此這胎才要剖腹的 : 很明顯是醫療必需所導致剖腹 : 因此理應該賠,但實務上就看保險公司了 但,這與荷西前舉的"前胎剖腹產"例子相同,並不符合條款表列,不賠有理。 若遠雄最後真有賠,倒是要好好把這例子記起來。 : : 因為我查要保書上 沒有寫這樣的情形 只有一些產程遲 胎位不正之類的 : : 並沒有寫這種情形如何判斷 : : 2.請問這樣健保會有給付嗎? 健保給付與否,要看醫生怎麼申請健保,只要跟醫生溝通好就可以了, 問保險版的幫助比較不大。 : : 3.因為家母聽到一定要剖腹 很緊張去算了幾個時間 : : 但產檢的醫生表示那幾個時間都沒辨法 : : 問了半天終於找到時間能配合的醫生 但該院要收指定醫師費 : : 可是【實支實付】 不是已經從今年起不給付『指定醫師』費了嗎? : 實支實付賠的指定醫生費是開在醫院收據上的才給予理賠 : 而健保本身已經明文規定不得有指定醫生費,所以實支實付才拿掉這項給付 : 因此,就算你的實支會賠指定醫生費,這條也賠不出來 : 因為明面上的收據不會有這筆 是的,若非浮報項目,也就只有紅包一途, 若是浮報,醫院容易有事,跟您比較沒關係。 若是紅包,保險公司本來也不會賠。 : : 那......這筆帳該如何認列才好XD : : 櫃檯表示可以不把各別項目拆開 : : 全部就寫【雜費】 : : 只要保額夠 依合約依法律 保險公司就要出險 是這樣嗎? : : rsj兩單位是12萬,繳了幾年也繳了好多錢,不知道到底能不能這樣理賠? : : 還是一定要開出明細?像什麼病房差額 膳食 之類的? : 一張正常的收據大多會有明細 : 而不是只有一個雜費兩字 : 因此,如果該醫院可以把指定醫生費用寫進去某一項費用中 : 那或許會因瞞混過關而理賠下來 : 但請小心,可以私自改收據的醫院/診所 : 有可能早就是保險公司的黑名單... : 保險公司看到是這間開的,反而會更慎重處理 荷西重新調閱了去年全部的理賠文件,基本上醫院都會列出項目名稱,諸如: 證書費、病房費、膳食費、材料費、特殊材料費, 很少有"雜費"這一項,有找到台北榮總有一項"雜項費",但是剛好該件的金額也是0 正如beriaura所言,私自改收據的院所,保險公司會列入黑名單, 健保局跟調查局一樣也會。 : : 其實一切的重點還是在 遠雄到底怎麼認定這樣的剖腹 : : 有在理賠範圍嗎? : 原本實支實付在子宮肌瘤摘除前就買了 : 因此這胎是因為子宮肌瘤摘除才剖腹生產大多也無法不予理賠 beriaura的這句有點看不懂,雙重否定,所以見解是應賠?(與前文見解同) : : 我打去問 回答很模擬兩可 讓我們有點擔心 : : 生小孩很花 : : 如果保險有賠 我們壓力會小一點 : : 如果沒有 我們也要敢快多存一點了.... : : 感謝您耐心看完長文 : : 希望能得到高人指點 謝謝 其實依原PO前述,這個院所的醫生又敢收指定醫生費、又敢全部就寫【雜費】, 荷西相信,這個院所的醫生把診斷證明寫到符合條款表列的。 這麼膽大的醫生,沒什麼不能喬的。 --
※ 編輯: JoseH 來自: 123.110.252.12 (10/23 02:13)
beriaura
:保單在子宮肌瘤摘除前就買了
10/23 02:51
beriaura
:如果真因此導致這胎需剖腹否則子宮有破裂虞
10/23 02:53
beriaura
:因此個人見解是該賠
10/23 02:53
beriaura
:補充一下好了,醫生建議跟真的必需是不同的
10/23 03:05
beriaura
:以現今醫學而言,生產前有開過刀第二胎自然產成功機率
10/23 03:05
beriaura
:其實不低,因此,保險公司才敢拒賠這類型的剖腹生產
10/23 03:06
beriaura
:是否是醫學上必須才是重點,而非醫生建議
10/23 03:06
beriaura
:而既然醫生敢說這胎一定要剖腹(原文)
10/23 03:07
beriaura
:相信一定有足夠的原因吧~
10/23 03:07
JoseH
:荷西也相信有足夠的原因,怕保險公司不相信而已
10/23 03:24
baccat
:其實這是茫思耶...保險本身就除外懷孕相關的理賠了
10/23 09:47
baccat
:除了條列不在此限的項目...懷孕本身就不在保障範圍內
10/23 09:48
baccat
:所以ber你的主張其實是有誤的
10/23 09:48
kmkr122719
:收據開"雜費"或"其他費"的情形並不算罕見 最近常遇到
10/23 11:45
mcintyre
:會不會賠~~我覺得有機會,看醫生認為必需的理由為何
10/23 12:55
beriaura
:那只好讓子宮破裂讓保險公司賠更多囉XD?
10/23 14:24
beriaura
:話說,不知道A疾病後續延伸的醫療花費,保險該賠嗎?
10/23 14:48
baccat
:我是覺得...這要分兩部分...子宮肌瘤在保障範圍內
10/23 18:05
baccat
:但懷孕本身就除外...不管有沒有危險...
10/23 18:06
baccat
:為什麼需要剖腹產--是因為懷孕 不是子宮肌瘤
10/23 18:06
baccat
:所以才是說大多人 用以前的迷思去解讀案例
10/23 18:07
baccat
:以往保險公司可能會理賠..但算通融 因為條款本身就除外了
10/23 18:08
baccat
:除外項目~衍伸出來的風險---還是除外
10/23 18:08
beriaura
:以他的例子,會剖腹產是因為懷孕還是子宮肌瘤?
10/23 18:50
beriaura
:以他文中所言,醫生是因為一年前的子宮肌瘤
10/23 18:51
beriaura
:才說這胎一定要剖腹產的....
10/23 18:51
baccat
:你邏輯顛倒了!!
10/23 19:13
baccat
:子宮肌瘤有沒有賠??
10/23 19:13
baccat
:而懷孕相關理賠本身就除外 除了不在此限之項目!!
10/23 19:14
baccat
:必要性剖腹產 並沒有因子宮恐有破裂之虞 這項目!!
10/23 19:15
baccat
:上面說的很清楚了 絕大多數保險公司這項是通融
10/23 19:15
baccat
:倘若完全依照條款 是可以拒賠的
10/23 19:15
baccat
:子宮肌瘤本來就有賠 沒爭議!! 但他這次剖腹產
10/23 19:16
baccat
:是因為子宮肌瘤造成 還是 懷孕造成???
10/23 19:16
baccat
:單純子宮肌瘤 可不需要"剖腹產"
10/23 19:16
beriaura
:如果當初沒割子宮肌瘤這胎會不會是必要性剖腹產?
10/23 19:17
baccat
:這是兩回事
10/23 19:17
baccat
:必要性剖腹產 可是有明列項目的 他有符合其中一項嗎??
10/23 19:17
beriaura
:保險公司想拒賠,所以會說因是懷孕
10/23 19:18
beriaura
:但事實上,這個因在去年就重下了
10/23 19:18
baccat
:並不是"必要性剖腹產"均須理賠!! 這要先釐清楚
10/23 19:18
beriaura
:B貓這句有爭議唷XD
10/23 19:18
baccat
:沒爭議 你可以去看清楚條款!!
10/23 19:19
beriaura
:你可以去看96年以前的示範條款,他還沒現在限制多
10/23 19:19
baccat
:條款寫得很清楚
10/23 19:19
baccat
:所以我才說迷思= =
10/23 19:20
beriaura
:呵,到底什麼是醫療險?
10/23 19:20
baccat
:就像很多門診手術 以前賠 但實際上只是處置 可拒賠
10/23 19:21
beriaura
:連醫療行為必要者為前提都可以拒賠,是否本末導致了
10/23 19:21
baccat
:現在倘若跟條款走 實際上都可以不賠的
10/23 19:21
baccat
:沒有本末倒置阿= = 條款除外責任 說得很清楚了
10/23 19:21
baccat
:為何要忽略"除外責任" 這個問題
10/23 19:21
beriaura
:醫生都說是因子宮肌瘤所導致的,保險公司一直跟你繞懷孕
10/23 19:21
beriaura
:為什麼要跟他鬼打牆.....
10/23 19:22
baccat
:已經除外的東西 就算必要性 保險公司本可拒賠
10/23 19:22
baccat
:不然幹嘛除外
10/23 19:22
beriaura
:如果他沒割子宮肌瘤這胎還會要剖腹產嗎?
10/23 19:22
beriaura
:何為因何為果?
10/23 19:22
baccat
:他是必要性剖腹產 卻不在保險範圍內 簡單說就這樣
10/23 19:22
baccat
:他沒懷孕 會需要剖腹產嗎= =
10/23 19:23
beriaura
:子宮肌瘤的理賠可不在除外,不是嗎?
10/23 19:23
baccat
:子宮肌瘤又不是沒賠
10/23 19:23
beriaura
:何者為先?
10/23 19:23
baccat
:這是兩件事情 不是因果關係好嗎= =
10/23 19:23
baccat
:子宮肌瘤者 不一定都會懷孕!!
10/23 19:23
beriaura
:他如果沒子宮肌瘤這胎一定不會剖腹
10/23 19:23
baccat
:又不是子宮肌瘤造成懷孕的= = 哪來因果關係
10/23 19:24
beriaura
:但就是先有子宮肌瘤才導致這胎剖腹的...
10/23 19:24
beriaura
:如果說他這子宮肌瘤是10年前割的,要說導致這胎確實簽強
10/23 19:26
beriaura
:但這是去年啊.....
10/23 19:26
beriaura
:默默補充一件事情,非醫學必要的剖腹產
10/23 19:33
beriaura
:也是有險種會賠的,之前查過有兩張,不知道有無變動
10/23 19:33
baccat
:還是有商品會賠!! 像有些針對婦女加強的保險 就會賠了
10/23 20:03
beriaura
:我講的非婦女險
10/23 20:05
beriaura
:我講的是那種定額的日額險種XD
10/23 20:07
beriaura
:台銀跟新光各有一張,只是我不確定停掉沒
10/23 20:08
beriaura
:而早期的醫療險懷孕的除外大多是這樣寫
10/23 20:09
beriaura
:懷孕.流產或分娩.但其併發症.或因意外傷害或病因性所致
10/23 20:09
beriaura
:之流產.分娩.不在此限
10/23 20:09
beriaura
:因此,懷孕不代表天生就在除外的XD
10/23 20:09
baccat
:但對照現在的 並非這樣~囧
10/23 20:28
beriaura
:我只是想表達,自願性的仍是會賠
10/23 21:34
beriaura
:有可能是現在有在賣的新光/台銀,或者是早期醫療險
10/23 21:34
beriaura
:這種是連條款都寫明會賠的
10/23 21:34
beriaura
:但現在多數的條款,用此路可能會不通就是了
10/23 21:35
beriaura
:但理賠人員大多沒想像中專業
10/23 21:35
beriaura
:以前會賠大多也會覺得現在也該賠...
10/23 21:35
beriaura
:有不少融通理賠就是這樣跑出來的
10/23 21:35
baccat
:沒...現在似乎"聽說" 不少家都要遵守條款理賠 缺錢吧
10/24 00:26
mcintyre
:台銀的還有在賣~~新光還沒研究
10/24 00:36
qekkent
:除外也只能特定除外 無法全數除外
03/25 17:28
qekkent
:例如懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限:
03/25 17:29
qekkent
:(三)醫療行為必要之剖腹產,並符合下列情況者:
03/25 17:30
qekkent
:d.骨盆腔腫瘤(包括子宮下段之腫瘤,子宮頸之腫瘤及會引起
03/25 17:31
qekkent
:產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤)致影響生產者。
03/25 17:32
qekkent
:因為子宮肌瘤而造成後續影響 而必須以開刀生產
03/25 17:34
qekkent
:保險公司當然是以簡省成本為考量 並以爭議性字眼逼退民眾
03/25 17:35
qekkent
:"剖腹是因為懷孕還是子宮肌瘤"? 這句話 不同意
03/25 17:37
qekkent
:請問"流感感冒是因為你病毒還是因為你呼吸"?
03/25 17:54
qekkent
:呼吸是自然行為 病毒感染乃後天行為 二者當然都是原因
03/25 17:57
qekkent
:但是醫療保險是為了保障後天外來因素影響造成的醫療支出
03/25 17:58
qekkent
:這才是保險的真意 這也是一般大眾所認知的 只是保險對刻意
03/25 18:00
qekkent
:以模糊條文加以規避而已 條文是死的 讀條文的人是活的
03/25 18:01
qekkent
:原本健康的人懷孕當然不會需要剖腹產阿 是因為肌瘤才要的
03/25 18:03
qekkent
:很單純 只有懷孕=>不用開刀 只有肌瘤=>要開刀
03/25 18:04
qekkent
:請問誰才是原因? 大家都看得出來了吧 保險就只是玩邏輯
03/25 18:06
qekkent
:模糊你 嚇你 用條文麻痺你 大多看不懂的人就被嚇退了
03/25 18:07

推薦文章

推薦文章
Re: [情報] 請不要姑息這些唯利是圖的第四台業者!!!!
Re: [情報] 請不要姑息這些唯利是圖的第四台業者!!!!
Re: [情報] 請不要姑息這些唯利是圖的第四台業者!!!!
Re: [討論] YAHOO賠償問題
推薦文章
[活動] 文具板小精靈13歲嚕~~~~
[新聞] 五月天一吐怨氣 只怕嚴爵追上來!
[實況] 2012 GSL S3 Code S 16強:選人分組(收
[Live] David Ferrer def. Andy Roddick.
[影音] 120622 Music Station (PAPARAZZI初Live)
[影片] KG 忍不下來了
[記錄] TeSL S&K#097 曜越 VS 橘子
[祭品]東區冠軍祭品文~
[來玩] 太子調查報告一 (END)
[新聞] 山口智子、阿部寛の妻役で16年ぶり連ドラ
[苦惱] 這樣算是刁媳嗎?
[LIVE] 《I DO I DO》Ep6
[新聞] 曝莫德里奇2500萬投曼聯
[LIVE] 《住在清潭洞》EP130
[比賽]6/16奪盒之MagicStar-前夜祭-
[情報] 今日 Johan Santana
[歐洲盃] 熱身賽 西班牙 vs.PRC at 4:00 6/4
[心得] 屋塔房王世子 全心得(雷)
[認養] Mix 幼犬
[心得] 仁顯 good bye (雷)
[討論] Doc可以稱得上目前現役投手最強嗎
[新聞] 首購熱 換屋冷
[討論] 671 (有雷)
[影音] 你累了嗎趴3 五人美妙合音淨化你的耳朵
[版友] 我想多認識大家喇~一個人迷太寂寞
[日本] LH 120619
[心得] 金光拉近了我跟我爸的距離
ORICON 2012/06/04 Single Weekly Ranking
--
----------------